Приложение № 17
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н
(в ред. Приказа Минздрава России
от 09.01.2018 № 2н)
Наименование медицинской организации		Код формы по ОКУД		
		Код организации по ОКПО		
Адрес			
		Медицинская документация	
		Учетная форма № 079/у	
		утверждена приказом Минздрава России	
		от 15 декабря 2014 г. № 834н	
Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию
отдыха детей и их оздоровления
1.Фамилия, имя, отчество ребенка_____________________________________________________________________
2. Дата, месяц, год рождения__________________________________________________________________________
3. Место регистрации: субъект Российской Федерации  

 район		город		населенный пункт		

 улица		дом		квартира		

4. № школы		класс		
5.Фамилия, Имя, Отчество, телефон родителей (мать)____________________________________________________
                                                                                   (отец)_________________________________________________
6. Перенесенные детские инфекционные заболевания_______________________________________________  
7. Проведенные профилактические  прививки:
- Против кори______________________________________________________________________________________
- Против дифтерии, коклюша, столбняка, краснухи, полиомиелита_________________________________________
- Против эпидемического паротита____________________________________________________________________
- Против туберкулеза________________________________________________________________________________
- Реакция Манту __________________________________________________________________________
- Против инфекционных заболеваний, эндемичных для соответствующих территорий  (клещевой  энцефалит)
 _________________________________________________________________________________________________
8. ФООГК (флюорографическое обследование органов грудной клетки (с 15 лет)_____________________________

9.Анализ кала: (детям дошкольного и младшего школьного возраста, до 11 лет включительно)                                   кал    на яйца  глистов __________________________ энтеробиоз _______________________________
                                                      (результат, дата)                                  (результат, дата)
10. Состояние здоровья:
Диагноз заболевания	(с расшифровкой  кода по МКБ)	код по МКБ-10		
 	код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
11. Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов лечебного питания) 

12. Физическое развитие______________________________________________________________________________
13. Медицинская группа для занятий физической культурой  

14. Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями, Ф(20), осмотр кожных покровов___________
___________________________________________________________________________________________________
15. Допуск в бассейн (допущен/не допущен)______________________________________________________

16. Необходимость сопровождения ребенка законным представителем в период пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления  
17. Нуждаемость в условиях доступной среды___________________________________________________________
                                                                                                                                                    
18. Отсутствие медицинских противопоказаний для пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления

19. Фамилия, инициалы и подпись врача________________________________________________________________

М.П.
«		»		20		года	

ПРАВИЛА
медицинского отбора и направления детей, подростков в загородный оздоровительный 
лагерь общего типа

1. Прием несовершеннолетних в организации осуществляется при наличии медицинской справки о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления, выданной медицинской организацией, в которой ребенок получает первичную медико-санитарную помощь, и отсутствии инфекционных болезней и инфестации (педикулез, чесотка) за 3 дня до заезда в лагерь.
2. Дети должны быть привиты по возрасту и с учетом эпидемиологической ситуации на территории. 
3. Дети, не имеющие перечисленных медицинских документов, или имеющие противопоказания по состоянию здоровья, возвращаются обратно с сопровождающим лицом за счет направляющей организации. Сведения о неправильном отборе детей направляются в территориальные органы здравоохранения.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ  для направления в загородный оздоровительный лагерь общего типа:
•	Соматические заболевания в острой и подострой стадии, хронические заболевания в стадии обострения, в стадии декомпенсации;
•	Инфекционные и паразитарные болезни, в том числе с поражением глаз и кожи, инфестации (педикулез, чесотка) - в период до окончания срока изоляции;
•	Установленный диагноз бактерионосительство возбудителей кишечных инфекций, дифтерии";
•	Активный туберкулез любой локализации;
•	Психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ, а также иные психические расстройства и расстройства поведения в состоянии обострения и (или) представляющие опасность для больного и окружающих;
•	Несовершеннолетние, нуждающиеся в сопровождении и (или) индивидуальной помощи в связи с имеющимися физическими, психическими, интеллектуальными или сенсорными нарушениями; 
•	Эпилепсия с текущими приступами, в том числе резистентная к проводимому лечению, эпилепсия с медикаментозной ремиссией менее 1 года;
•	Кахексия;
•	Наличие контакта с инфекционными больными в течение 21 календарного дня перед заездом;
•	Отсутствие профилактических прививок в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий <*>;

<*> Пункт 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2004, N 35 ст. 3607; 2008, N 30, ст. 3616; 2013, N 27, ст. 3477; N 48, ст. 6165).